La HF se puede clasificar de dos formas:

HF heterocigota (HFH)

Se transmite de padres a hijos de forma autosómica dominante, esto quiere decir que si un progenitor (madre o padre) sufre de esta alteración genética la podrá transmitir al 50% de sus hijos, independientemente del sexo. Como que para cada gen tenemos dos copias (materna y paterna) en este caso uno de los padres transmite el gen alterado mientras que el otro transmite una copia normal.

Es una alteración muy frecuente. En Cataluña y España se calcula que la frecuencia es 1 caso por cada 200 personas, esto quiere decir que en Cataluña aproximadamente unas 40.000 personas están afectadas de HFH, a pesar de esto el número de personas diagnosticadas es muy bajo, no llegando al 10% del total.

Es muy importante su diagnóstico cuanto antes mejor porque el riesgo a sufrir una enfermedad cardiovascular (infarto, ictus o enfermedad vascular periférica) es alto. Si la HFH no es tratada de forma adecuada el 50% pueden sufrir una enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 años).

HF Homocigota (HFHo)

Cuando tanto el padre como la madre tienen la alteración puede pasar que los dos transmitan el gen defectuoso a los hijos. En este caso las personas afectadas tienen las dos copias alteradas a diferencia de la HFH en que al menos una copia del gen es normal. Se trata de una enfermedad rara de las denominadas minoritarias, sabemos que la prevalencia en Cataluña es de 1 caso por cada 450.000 personas. En Cataluña unas 18 personas están afectadas. Se trata de una enfermedad muy grave, si no se detecta y se trata de forma precoz, la probabilidad de muerte cardiovascular es muy alta, antes de los 20 años.

La causa de esta enfermedad es una alteración genética que afecta al Gen que codifica el receptor del colesterol LDL (RLDL). Estos receptores localizados en el hígado son los encargados de captar lo cLDL de la sangre, para posteriormente proceder a su eliminación. Una disminución del número de receptores se traducirá en un aumento del cLDL en sangre. Si el cLDL no se elimina a nivel hepático, se acumulará a nivel de las arterias de medida grande y comportará la formación de la placa de ateroma, causal de la enfermedad cardiovascular. En la actualidad se han descrito más de 1.700 alteraciones genéticas que afectan el Gen de RLDL. El 90% de gen causal de la HF es el defecto en el RLDL, pero también se han descrito alteraciones en el gen que codifica APOB, PCSK9 y APOE.

Tendremos que sospechar de una HFH cuando en un control de sangre se detecten niveles de colesterol total por encima de 300 mg/dl o cLDL superior a 190 mg/dl en mayores de 18 años. La presencia de enfermedad cardiovascular en familiares de primero o segundo grado antes de los 50 años en el hombre y 60 años en la mujer, un hijo menor de 18 años con niveles de cLDL >150 mg/dl serán datos claves para confirmar la sospecha clínica. Algunos pacientes HF son portadores de un arco corneal (tiene valor en pacientes de < 45 años), xantomas tendinosos (son depósitos de colesterol) a nivel de los tendones extensor de las manos y del tendón de Aquiles (ver foto 1).

Foto 1. Manifestaciones clínicas físicas en niños y adultos

En la práctica diaria el diagnóstico clínico se realiza mediante la aplicación de los criterios clínicos de la Red de Lípidos Holandesa (DLCN). Una puntuación superior a 8 será considerada como diagnóstico de certeza de HF, una puntuación de 6-8 será considerada como probable (ver tabla 1)..

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la Dutch Lipid Clinic Network (DLCN) por la HF

>8 puntos: diagnóstico cierto; 6-8: probable; 3-5: posible; < 3: improbable

*Percentil 95 en adultos > 190 mg/dl, en niños > 130 mg/dl

En cada apartado se elegirá una sola condición, la que puntúe más alto.

En los niños no se pueden aplicar los criterios que se han descrito anteriormente. Tendríamos que sospechar que un niño puede estar afectado de una HF si presenta en dos determinaciones de sangre consecutivas, niveles de colesterol total > 200 mg/dl o cLDL >135 mg/dl, previamente habrá seguido las recomendaciones de hábitos alimentarios saludables, de al menos 6 meses. Cuando en un niños se detectan niveles de cLDL >190 mg/dl este tiene una alta probabilidad de ser portador de esta enfermedad. En el supuesto de que uno de los progenitores esté diagnosticado de HF, niveles de cLDL de 160 mg/dl, será también muy sugerente de HF.

Los criterios clínicos de sospecha de HFHo han sido modificados recientemente. Se considera que un niño se portador de esta enfermedad cuando presenta niveles de cLDL de >400 mg/dl sin tratamiento, junto con la presencia de arco corneal o xantomas cutáneos o tendinosos en (niños menores de 10 años) o bien cuando hay un diagnóstico de HFH en los dos progenitores.

El diagnóstico de certeza siempre será mediante el estudio genético que se puede realizar en sangre o saliva. A pesar de que en la actualidad es una técnica fácil, no está disponible en todos los centros de la Red de Lípidos de Cataluña.

La Red de Lípidos de Cataluña (XULA) publicó en 2022 las recomendaciones de objetivo de cLDL en función de cálculo individual de riesgo cardiovascular. Si el riesgo es moderado, el objetivo es de cLDL < 100 mg/dl, si el riesgo es alto, el objetivo es cLDL < 70 mg/dl más la reducción del 50% del cLDL antes de recibir tratamiento y finalmente, si el paciente HF es considerado de muy alto riesgo, el objetivo es de cLDL < 55 mg/dl, o bien conseguir una reducción del 50% del cLDL, antes de recibir tratamiento.

En los pacientes con la forma habitual heterocigota se recomendará una alimentación saludable, ejercicio físico y evitar el tabaco puesto que son claves en el tratamiento del paciente HF. A pesar de seguir las recomendaciones de hábitos saludables de estilo de vida, habrá que iniciar tratamiento farmacológico. Las Estatinas son los primeros fármacos de elección, son seguros y en general muy tolerados. En la mayoría de los pacientes HF habrá que utilizar las estatinas más potentes y a dosis altas toleradas.

Si no se consiguen los objetivos de cLDL se habrá de añadir un segundo fármaco, en este caso Ezetimiba. En l´actualidad hay combinaciones de los dos fármacos (solo habrá que tomar una pastilla). Si con esta combinación no se llega a los objetivos, se podrá añadir un tercer fármaco, los IPCSK9. Los IPCSK9 no son pastillas, sino que son inyectables que se administran por vía subcutánea cada 15 días o cada mes (según el fármaco escogido). Para tener acceso a este fármaco, habrá que cumplir los requisitos establecidos por CatSalut y tendrá que ser aprobado por un comité de expertos que establece cada hospital.

Los pacientes con diagnóstico de HF en Cataluña tienen acceso a la aportación reducida (solo pagarán el 10%).

En los pacientes con la forma minoritaria homocigota (HFHo) el tratamiento habitual con pastillas e incluso con las inyecciones subcutáneas mencionadas es poco beneficioso y se requieren tratamientos altamente especializados. Juntamente a los fármacos habituales habrá que hacer una LDL aféresis que implica limpiar el colesterol de la sangre con una máquina (es como una diálisis que eliminará las partículas LDL). Las sesiones dependerán de cada caso pero habitualmente serán una vez por semana o cada quince días. Esta técnica solo se puede hacer en algunos centros hospitalarios. Actualmente se dispone de dos fármacos nuevos, Lomitapide y Evinacumab que pueden evitar o espaciar mucho las sesiones de LDL aféresis, mejorando en gran medida la calidad de vida de estos niños o adultos afectados y de sus familias.

El manejo de la HF requiere la implicación de diferentes profesionales sanitarios. Las Unidades de Lípidos y Arteriosclerosis de Cataluña (XULA) dan atención específica a esta patología puesto que son especializados en estos temas.